任职于欧洲空中航行安全组织的巴里·科万认为,任何事故都可以追溯到管理上的原因,而文化又是种种原因的根本原因。由此可见,一旦企业建立起充满负面因素的安全文化体系,后果不堪设想。
不良的安全文化
尽管目前在定义安全文化时还存在一些不确定性和模糊性,但这一概念的重要性显然是毋庸置疑的。英国健康与安全执行官凯瑟琳·梅恩斯指出,“安全文化是一个重要的概念,它形成了个人安全态度发展和持续存在以及安全行为得以提升的环境”。每次发生重大事故,都需要耗费大量资源来确定可能导致事故发生的因素。而在调查这些事故的过程中所揭示的大量细节,对于分析企业发生事故的普遍原因是非常有帮助的。从这些调查中人们发现:企业发生事故不仅仅是随机巧合的“操作失误”、偶然的环境或技术故障导致的。相反,这些事故往往可以看作是企业的政策和程序崩溃的结果,而崩溃的根本原因则是对安全问题缺乏关注。
从公众调查中可以明显看出,过去40年左右,世界各地发生的许多重大安全灾难都是由不良安全文化造成的。例如1987年的自由企业先驱号渡轮沉没事件、国王十字地铁站火灾和英国北海阿尔法平台爆炸事件等。有学者研究发现,发生这些事故的企业往往存在以下几种“文化”:
1.利润高于安全,生产力高于安全,把安全认为是一种成本而不是一种投资。
2.害怕主动发现安全问题,导致很多问题看似不存在实则已经埋下隐患。
3.无效的领导力、盲目的领导和盛行的企业文化阻碍了对风险和机会的认识,导致在错误的时间以错误的理由做出错误的安全决定。
4.管理人员和员工不遵守标准、规则和程序。
5.沟通不畅,即关键的安全信息没有转达给决策者,或者信息被淡化。
6.能力不足,即错误地期望所有员工和承包商都训练有素、能力出众。
7.忽视经验教训,即没有提取、分享或执行关键的安全信息。
有研究发现,企业最容易出现的不良文化就是存在不愿意承认无知、承认错误或寻求帮助的“硬汉”特质,这一操作往往会干扰有效信息的交流,从而破坏生产力和安全文化。二十世纪末,大韩航空坠机事故频发,在大韩航空货运航班8509坠机后,1999年12月的一项审查发现,这一事故的发生很大程度上是受韩国过于强大的等级制度文化的影响。韩国企业对于等级制度的严格要求多次阻碍了下属在关键时刻发言,导致交流不畅最终酿成惨剧。无独有偶,我国也曾发生过这样的悲剧。
2018年,位于四川宜宾恒达科技有限公司发生爆炸着火,造成19人死亡、12人受伤。最终的调查结果显示事故发生的直接原因是该企业无知无畏、利欲熏心,违法建设、非法生产,未严格落实企业安全生产主体责任。只有小学三年级文化程度的新入职员工就被这家高危化工企业提拔为车间副主任,一些操作工甚至是周边农村的缺乏化工安全生产基本常识的农民工。但值得庆幸的是,这些事件的调查结果普遍提高了人们对组织、管理和人为因素对安全结果影响的认识,警醒了企业建立起完备、有效的安全文化体系。那什么才是理想的安全文化呢?
理想的安全文化
英国曼彻斯特大学的荣誉教授詹姆斯·里森提出,理想的安全文化要由五个要素组成:知情文化、报告文化、学习文化、公正的文化和灵活的文化。
在其1998年发表的《实现安全文化:理论与实践工作与压力》一文中提出,理想的安全文化是驱动系统达到最大限度以抵抗其操作危害的“发动机”,而不考虑当前的商业关切或领导风格。这就要求企业对任何可能破坏安全系统的事情始终保持高度的尊重,并保持适当的敬畏。
在一个企业内,具有深度防御功能的复杂系统(如重大危险工厂)对大多数甚至所有的管理者和操作者来说都是不透明的。因为他们的设计应该确保没有任何一个故障会导致事故,或是有险情暴露的风险。
里森认为,这样的系统虽然看起来足够安全,但却缺乏一定的事故经验来引导企业实现自我完善,除非他们主动通过收集和分析已发生的事故丰富认知,否则现有的理想状态将很可能丧失。在他看来,一个企业过分相信自己的安全性是非常容易但同时也是非常危险的,因为不会有任何信息足以否定这样的观点。一个对危险估计不足的企业,会对不良的工作条件、不良的工作实践、不良的设备可靠性,甚至是深度防御中已发现的缺陷都不够关心,后果可想而知。因此,如果一个企业没有有意识地去努力预防,具有重大危险的复杂系统就特别容易出现,也特别容易形成不良的安全文化。
安全文化建设,归根到底培养的是一种社会公德,它最终的作用是文化的长久浸润和积累。不良的安全文化为事故的发生埋下了隐患,而理想的安全文化则会使企业形成“安全第一”的意识、“生命高于一切”的道德价值观,从而促进企业持续、稳定、安全发展。
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