北京商报讯（记者 陶凤 常蕾）近日，国家医保局官微发布了《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》（以下简称《意见》），意味着国家组织药品集中采购和使用试点（以下简称“‘4+7’试点”）实施近半年后，全国扩围正式落地。新方案在原有的基础上，解决了价格差、企业积极性等诸多问题。

第一轮带量采购落地后，试点中选药品大幅降价，但随之而来的是地区之间药品的巨大价格差。日前，有媒体报道称，江苏省东台市男子在上海与江苏购买同一种药品恩替卡韦分散片，价格相差18倍之多。

对此，《意见》明确，推动解决试点药品在“4+7”试点城市和其他相关地区间较大价格落差问题，使全国符合条件的医疗机构能够提供质优价廉的试点药品，让改革成果惠及更多群众。

“4+7”试点大幅降价的背后，还存在着部分药品断供的问题。日前，有媒体报道称，由浙江京新药业股份有限公司生产的降血脂药瑞舒伐他汀钙片已断货长达3个月，该药名列上海第三批采购的26个品规药品名单，且2个品规的采购总量为3100万片。

某街道社区卫生服务中心负责人也表示，“带量采购的药物基本能满足供应，但某些便宜且老百姓有大量需求的药如金霉素眼药膏、六神丸等却经常会断货”。此次《意见》的任务目标即保障中选药品长期稳定供应。

今年初，上海市医药集中招标采购事务管理所发布通知称，第二批带量采购结果执行后，康芝药业股份有限公司提出申请，现因成本上涨，企业无法按照原价继续供应。经研究决定，自2019年1月7日起取消该药品采购资格。

有业内资深人士指出，康芝药业的退出还属于个例，考虑到药企的利润率，药品断供的危机暂时不会来临。

本轮带量采购与联盟地区2018年最低采购价相比，拟中选价平均降幅59％；与“4+7”试点中选价格水平相比，平均降幅25％。低药价等于低利润，那么如何保证药企生产的积极性呢？《意见》要求，以量换价。按照联盟地区所有公立医疗机构、军队医疗机构和自愿参加的社会办医保定点医药机构药品用量年度药品总用量的50%-70%估算采购总量，进行带量采购；联盟地区各相关医疗机构优先使用中选药品，并根据带量购销合同约定，在协议期内完成合同用量。

此外，允许多家中选，每个药品中选企业一般不超过3家；在“4+7”试点中选价格之下，允许同一药品不同企业的中选价格存在差异；本轮采购的协议期限设定为1-3年。

北京大学医学部研究员陶立波撰文表示，与我国既往的药品招标采购相比，“4+7”集采的策略有着显著改进，政府汇总各地公立医疗机构的用药需求量，取出总量的50%-70%进行集中带量招标采购；招采完成后，政府还以行政力量监督和保障中标药品采购量的实现和企业顺利收到货款。这样的集采方式，既保证了入围药品的高质量，又显著增强了价格竞争性，并且还大大提升了医药企业的应标积极性。

随着医保对药品价格和用量的掌控能力加强，最终反向倒逼医疗服务行为的改变，从而攻坚医改最大的难点——医生的经济动力。《意见》也明确指出，腾笼换鸟，推动公立医疗机构改革，允许公立医院使用中选药品形成的结余，用于医务人员薪酬支出。

带量采购转变了医务工作人员的薪酬方式，而这其中难免产生矛盾与不适。医药专家赵衡介绍称，自2015年以来，我们已经在药品采购领域探索“以量换价”模式。但是，在医院具体落实中遇到不少问题：比如，采购的药品到了各医院后，受制于“药占比”和医院的自身利益，医院在实际使用中常规避低价药；药品的招采和支付方分离，医保被动支付，对药品价格和药品是否使用合理缺乏干预能力。

与此同时，有医生表示，由于纳入带量采购范围的药品都是处方首选药物，这就意味着，医生只有在完成了这类药品要求的月度处方量后，才可以开其他的同类药品。对部分医生而言，实时掌握本月处方量完成情况并不方便，而原有处方的习惯一时也不宜转变，可能会感到无所适从，增加了临床诊疗中的部分麻烦和不可控因素。